第55回試験案内【2021.12】

診療報酬請求事務能力認定試験ガイドライン

 診療報酬請求事務を正しく行うのに必要な能力を認定するために、次に掲げる事項について試験を行います。

１　医療保険制度等

• （１）被用者保険、国民健康保険、退職者医療及び後期高齢者医療等について、それぞれの保険者、加入者、給付、給付率等制度の概要についての知識
• （２）給付の内容すなわち現物給付及び療養費についての知識と、給付の対象外とされるもの、給付が制限されるものについての知識

２　公費負担医療制度

 生活保護法、精神保健福祉法、障害者総合支援法、感染症法等の法律に基づく公費負担医療制度及び特定疾患治療研究事業等によって患者の医療費負担が軽減される制度についての知識

３　保険医療機関等

• （１）保険医療機関（保険薬局）の指定及び保険医（保険薬剤師）の登録についての知識
• （２）特定機能病院、地域医療支援病院、療養病床等の規定と保険医療の取扱いについての知識

４　療養担当規則等

 「保険医療機関（保険薬局）及び保険医（保険薬剤師）療養担当規則」及び「高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準」は保険医療又は後期高齢者医療を担当する場合に守るべきルールを規定しているが、その内容についての知識

（注）療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等（平成18年３月厚生労働省告示第107号）

５　診療報酬等

• （１）診療報酬点数表（医科、歯科、調剤）は保険医療における医療行為の料金表であり、診療報酬の算定にあたり種々の取決めがあるが、その算定方法についての知識
  • （注）ア）基本診療料の施設基準等（平成20年３月厚生労働省告示第62号）
  • イ）特掲診療料の施設基準等（平成20年３月厚生労働省告示第63号）
  • ウ）厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法（平成18年３月厚生労働省告示第104号）等
• （２）入院時食事療養及び入院時生活療養の費用の額を算定するための知識

６　薬価基準、材料価格基準

 保険医療で使用される医薬品及び医療材料の価格とその請求方法についての知識

７　診療報酬請求事務

 診療報酬請求書及び診療報酬明細書を作成するために必要な知識とその実技

８　医療用語

 診療報酬請求事務を行うために必要な病名、検査法、医薬品等の用語及びその略語の主なものの知識

９　医学の基礎知識

 主要な身体の部位、臓器等の位置及び名称（解剖）、それぞれの機能（生理）、病的状態（病理）及び治療方法についての基礎知識

１０　薬学の基礎知識

 医薬品の種類、名称、規格、剤形、単位等についての基礎知識

１１　医療関係法規

 医療法による医療施設（病院、診療所等）の規定及び医師法、歯科医師法等の医療関係者に関する法律による医療機関の従事者の種類とその業務についての基礎知識

１２　介護保険制度

 保険者及び被保険者、給付の内容等制度の概要についての知識